踝关节是人体负重最大的关节,站立行走时全身重量均落在该关节面上,日常生活中的行走和跳跃等活动,主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动来完成。什么情况下容易造成足踝关节的损害?踝关节损害后第一时间应该做哪些应急处理?足踝外伤如何进行诊断和治疗?解放军第309医院综合骨科张智医生做客《中华养生》,为您讲述踝关节外伤的诊断与治疗。解放军309医院骨科副主任医师张智 张智:副主任医师、医学硕士,从事创伤骨科医疗工作20余年,擅长各种手外伤、手部疾病诊治、断指再植、拇手指再造、周围神经、血管损伤的修复、四肢组织缺损的显微外科修复、各种皮瓣的应用、慢性骨髓炎显微外科治疗、足踝疾病诊治等。 访谈提要 1、踝关节是人体负重最大的关节,站立行走时全身重量均落在该关节面上,日常生活中的行走和跳跃等活动,主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动来完成。正常踝关节受力的峰值约为体重的4倍之多。什么情况下容易造成足踝关节的损害? 2、踝关节损害后第一时间应该做哪些应急处理? 3、踝外伤损害诊断应该注意哪些问题? 4、有的人在发生踝关节扭伤后,往往立即站立起来,活动一下脚腕,如果没有剧烈疼痛,便继续行走。这样的做法正确吗?应该如何处理呢? 5、踝外伤出现骨折,有人认为“就是碰了一下没什麽”而等到一个月时症状没有好转,才想起应该拍摄X光片。这种做法正确吗?您对此有哪些意见和建议呢? 6、如果有了踝部外伤,应立即给予热敷”,这种做法正确吗?为什么? 7、“用柔软的绷带包裹扭伤的踝关节,是适当的治疗”,这种做法正确吗?为什么? 8、用姜和酒推擦扭伤的脚踝,是适当的治疗方式吗?为什么? 9、您能从专业的角度,为我们接受一下,一旦出现踝骨折或者脚踝扭伤,应该怎么样处理才是正确的方式? 10、足踝骨折后,临床上是如何开展诊疗的? 11、足踝外伤如何进行治疗的呢?是否能够恢复到骨折或者受伤之前的状况? 12、您对我们在日常生活中,足踝外伤有哪些意见和建议? 崴了一下脚 治了一年都没好 踝关节的外伤 其实耽误不得 每个女孩都会有个高跟鞋梦想,踩在3寸高的鞋跟上,“嗒嗒”地敲出万种风情。 有一个宁波的女孩子就讲述了自己崴脚一年来的漫漫求医路:“说来也得怪自己,去年(2009年)8月蹬了双高跟鞋,谁知没看清路面,迈空了一脚,于是乎只听‘咯噔’一下,脚面翻白了,偶(我)也开始了瘸脚生涯。那日急着上班,为了省事,也小看了崴脚,所以没上医院检查。不久之后,便开始了漫长的寻医路。” 解放军309医院骨科副主任医师张智在直播中 在接下来的一年时间里,寻遍宁波各大医院,拍过片、敷过药、外用内服的药都用上了,但脚还是不能受力,走路超过500米就会痛得钻心。 是什么原因导致大家对于扭伤的重视度不高? 传统认为扭下脚,不是大不了的毛病;工作节奏紧张,没有时间去认真治疗。但事实上,一旦扭伤踝关节,早期不能看好,转为踝关节慢性损伤,治疗起来就会非常麻烦。 踝关节是人体负重压力最大的关节,扭伤可能出现的问题有:踝关节骨折、骨裂、韧带撕裂、软骨损伤等。 张智医生为节目题词 许多人误认为踝关节扭伤是小问题,依旧坚持行走、工作,殊不知这样不仅会加重病情,而且还可能延误治疗,容易遗留后遗症。有关数据显示,30%—40%的足踝扭伤因没有得到及时和正规的治疗而留下疼痛等后遗症,其中15%左右会转为慢性踝关节不稳,确诊为慢性踝关节不稳的患者,脚踝容易出现反复扭伤、打软腿、行走疼痛等症状,最终需要接受稳定关节的韧带重建手术。因此,如果扭伤比较严重,医生已经建议请假休息,应该遵从医嘱,以免加重病情。华语广播网报道链接
指尖并指腹缺损在临床手外科中比较常见,由于指腹缺损后常导致深部肌腱骨骼外露,大多需要各种皮瓣来重建指腹缺损,目前重建方法较多,各有利弊[1-4]。2007年6月—2009年10月,我们采用同指螺旋岛状皮瓣修复指腹缺损16例16指,疗效满意,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料16例患者均为单一手指指端损伤,男12例,女4例,年龄18~49岁,平均37岁。致伤原因:机器挤伤11例,重物压砸伤2例,车门挤伤1例,电锯伤2例。损伤指别:示指5例,中指9例,环指2例。均为全指腹缺损,其中有10例合并指尖缺损,缺损范围:1.6cm×1.2cm~2.5cm×1.7cm,创面中度污染,均急诊一期修复。患者均无周围神经血管病变和糖尿病。1.2 手术方法手术在臂丛麻醉气囊止血带控制下进行。螺旋形皮瓣设计:以伤指一侧指固有神经血管束为蒂,一般选择在指腹缺损较少的一侧,在中节指骨背侧画两条平行线,螺旋平行转向掌侧直达指腹缺损两侧缘,近端线从近节指间关节背侧开始到手指侧中线斜形转向掌侧到达指腹缺损远侧缘;远端线从远侧指间关节背侧起始到侧中线转向指腹缺损的近侧缘(图1A-C)。清创手指,先Z形切开神经血管束蒂部的皮肤,向指根部解剖游离神经血管束,以便增加皮瓣向前推进距离。在中节指骨背侧沿皮瓣设计线切开在腱周膜浅面解剖游离,在掌侧沿皮瓣设计线切开,由远向近在屈肌腱鞘浅层解剖游离,皮瓣解剖游离完毕后形成以一侧神经血管束为蒂的岛状皮瓣(图1D)。皮瓣由背侧到掌侧,再由近端到远端螺旋向前推进修复指腹缺损,推移距离2cm-3cm,指背供区皮肤缺损进行游离植皮,加压包扎。图1,女38岁,左手示指被机器挤伤致指腹缺损,范围2.1×1.5cm。皮瓣设计:A 背侧,B 侧方,C 掌侧。D 术中皮瓣螺旋推进。E,F术后4月重建的指腹外形良好与背侧情况。Figure 1: A 38-year-old female worker with pulp defect of the index nger reconstructed with the spiral ap. The size of the defect 2.1 cm× 1.5cm. Design of the ap:A dorsal, B lateral, and C palmar views. D The ap is transposed and advanced. E,F The patient follow-up for 4 months was highly satisfied with both aesthetic and functional outcome 1.3 术后处理手指轻度屈曲位包扎,无需支具固定,预防感染解痉治疗,观察皮瓣血运。术后第一天开始手指主动屈伸功能锻炼,每天3-4次,每次2-3下,一周后逐步增加功能锻炼次数和幅度,两周拆线,四周恢复原工作。2 结果本组皮瓣全部成活,创面一期愈合,无一例感染,全部病例均获随访,随访时间8~20个月,平均12个月,末次随访时手指外形良好(图1E,F),皮瓣质地软,无触痛,能耐受寒冷,无感觉过敏,静止两点辨别觉为5-7mm,平均为5.1mm。有4例指甲外形改变形成鸟嘴样指甲。按照手指总主动活动度评级标准[5](TAM)(表1),优7例,良8例,中1例,优良率为93.7%。表1 评定标准Table 1 standards of grading等级手指TAM功能优〉2200手指屈伸活动正常良2000~2200功能为健侧指的75%以上中1800~1990功能为健侧指的50%~75%以上差〈1800功能为健侧指的50%以下3 讨论指尖并指腹缺损如有足够甲床存留,就应对指腹进行重建[6],重建目标:恢复指腹外形,重建指腹耐磨、有弹性,感觉灵敏,不损伤重要血管神经,手术简便易行。3.1 螺旋皮瓣的解剖学基础指固有神经血管束恒定走形于掌侧屈肌腱鞘两侧,向远端逐渐变细,沿途发出许多分支,各分支间多有不同程度吻合,供应指背侧及掌侧皮肤。此皮瓣是以一侧指固有神经血管束为蒂顺行推移皮瓣,皮瓣的血供及静脉回流均属生理性循环,皮瓣易于成活。3.2 该术式的优缺点本组采用以同指一侧指固有神经血管束为蒂螺旋皮瓣重建指腹缺损,符合就近取材原则,有以下优点:①皮瓣属于顺行推移皮瓣,属生理性循环,推移距离达3cm,皮瓣易于成活。②皮瓣内包含有指固有神经,无需进行神经吻合,重建指腹感觉恢复快,能耐受寒冷,本组两点辨别觉平均为5.1mm.。③术后无需制动,早期即可进行手指主动功能锻炼,不会引起指间关节强直。④重建指腹饱满,外形良好,掌侧皮纹与原残留的指纹对合。⑤手术操作简便易行,一次性即可完成。缺点:①此皮瓣不能重建甲床,如有指尖缺损用此皮瓣修复,后期会出现指甲外形改变形成鸟嘴样指甲,本组有4例发生,可能因为甲床失去适当骨性及软组织支撑,以及末节指间关节伸直时甲床末端受到掌侧皮瓣牵拉。②中节指背植皮处遗留瘢痕,对美观有一定影响。3.3 手术注意事项①术前仔细检查,行Allen’s试验,对同手指近节、中节有挫伤者不能利用此术式。②解剖神经血管束时要带3mm筋膜蒂,以利静脉回流,如推移距离大,将神经血管束向近端解剖游离可达指总动脉处。③注意保护另一侧指固有神经血管。④在伸肌腱周膜浅面及屈肌腱浅层掀起皮瓣。⑤包扎时使手指轻微屈曲,避免伸直位时神经血管束张力过大。
手的解剖复杂、功能精细,要求亦高,故手外伤的处理除遵循一般创伤处理原则外,亦应注意下列几点: (1)早期正确的伤口止血及减少创口污染; (2)详细了解手部伤情,可从手部创口的部位、大小、性质、手的畸形、血循环、功能障碍等情况初步做出判断; (3)力争在伤后6~8小时内进行清创,清创时手部皮肤不宜切除过多,以防撬口闭合困难; (4)尽可能一期修复深部所有组织,若组织缺损过多应采用组织移植的方法予以修复; (5)力争一期闭合创口; (6)妥善的术后处理,伤手应固定于功能位。 以上几点就是在处理手外伤需要注意的事项。来源309骨科网
1.再植术后常规的处理包括: (1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室保持20~25℃室温及一定的湿度严格消毒隔离制度 (2)抬高肢体。 (3)局部加温。 (4)观察再植手指血循环有色泽弹性皮温毛细血管充盈时间等。 (5)周围血管扩张药物的应用常用妥拉苏林25mg/6h罂粟碱30mg/6h等。 (6)预防感染和常规破伤风抗毒血清1500u肌肉注射。 2.全身应用抗凝药物:断指再植术后是否应用全身抗凝药物至今尚有争论国外的学者仍在常规应用认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形成事实上精良的血管缝合技术最为重要目前一般应用低分子右旋糖酐(500~1000ml/d)阿司匹林(0.5~1.0g/次3次/d)及一些血管解痉药物即可只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。
该技术是用金属假体或自体骨骼代替再造手的掌骨,桡骨和尺骨分别缩短5cm和6cm。前臂多出来的软组织瓣为掌骨提供了良好的皮肤覆盖,形成新的手掌。手指是通过移植足趾或(和)拇趾皮甲瓣来再造的。双足供趾时,一足取第二足趾,另一足取第二或(和)第三足趾。单足供趾时,从同侧足取拇趾皮甲瓣及其相邻的第二或(和)第三足趾,这为全手指缺失提供了新的再造方法。最后,常规修复血管、神经和肌腱,并关闭皮肤。用本技术可以再造具有2或3个手指的手,还能为双手缺失的病人再造双手。再造的手有良好的感觉,能活动,康复之后病人可以用再造手进餐、书写、解扣、穿针,自己料理生活,并能提起5公斤重物,甚至能参加一定的生产劳动。